lunedì 3 giugno 2013

24 ELEMENTI DI BASE SULL'ARCO FACCIALE


Luca Martinelli

Elementi di base sull’arco facciale

Pubblicazione n. 24 - 03 Giugno 2013


1 L’arco facciale
1.1  Premessa
Ci troviamo in un campo complesso che è impensabile affrontare senza delle minime preconoscenze e che richiederebbe un approfondimento molto, molto ampio.

Tenteremo tuttavia di semplificare al massimo l’argomento compiendo una breve panoramica  su alcuni dei principali tipi di arco facciale e sistemi di registrazione dei movimenti della mandibola, utilizzati per la programmazione dell’articolatore.

Nella pubblicazione n. 6, Elementi di basesull’articolatore, abbiamo visto che l’articolatore si utilizza per riprodurre i movimenti della mandibola.

A prescindere dai movimenti che un articolatore è in grado di riprodurre, i modelli devono essere posizionati mediante l’arco facciale in quanto con esso possiamo replicare la posizione del mascellare superiore, posizione necessaria che permette all’articolatore di eseguire poi i movimenti corretti.

L’arco facciale è un Dispositivo che serve a misurare la relazione posizionale della cresta mascellare e dei denti col centro della fossa glenoidea, in tre dimensioni sagittali, verticali e antero-posteriore (J.S. Landa 1954).

Questo significa che dà una posizione statica, ci dice cioè come posizionare i modelli ma non ci dice quali movimenti andranno fatti fare ad essi per ripetere il reale movimento della mandibola.

I dati per programmare i movimenti dell’articolatore vengono infatti rilevati sul paziente con altri strumenti, anch’essi con diversi gradi di precisione, come ad esempio il pantografo, uno strumento che è in grado di registrare tutti i movimenti che la mandibola può compiere.

Ovviamente a seconda della tecnica utilizzata per registrare i movimenti della mandibola dovremo utilizzare un determinato tipo di articolatore che sia in grado di essere programmato con i dati rilevati  dall’odontoiatra, un articolatore che sia in  grado di riprodurre posizione e movimenti della bocca registrati sul paziente.

In commercio vi è un grande assortimento di sistemi di registrazione della posizione e dei movimenti della bocca, sono spesso diversi nella loro struttura e concetto di funzionamento.

2 Le registrazioni
L’organo masticatorio è il sistema motorio più complesso del corpo umano, i movimenti che possiamo compiere con la nostra mandibola sono molti e si compiono nelle tre direzioni; come si possono registrare questi movimenti per permettere all’articolatore di riprodurli?

Le registrazioni che si possono effettuare nella bocca sono sostanzialmente di due tipi:
-Registrazioni statiche;
-Registrazioni dinamiche.

Le registrazioni di tipo statico permettono di individuare la posizione del mascellare superiore,  la posizione che viene speso indicata come posizione del cranio.

Le registrazioni di tipo dinamico permettono di individuare tutti i movimenti che la mandibola può compiere durante la funzione masticatoria e durante le altre attività fisiologiche.

L’arco facciale serve per eseguire una registrazione statica, indispensabile per posizionare correttamente il modello nell’articolatore, cioè per replicare la posizione esatta del superiore del paziente.

2.1 Registrazioni statiche – Arco facciale
Per registrazione statica si intende una registrazione che dà la posizione del mascellare superiore rispetto all’asse cerniera, cioè quell’asse ideale che unisce i due condili della mandibola.

Come si può ottenere questa registrazione?

Mediante uno strumento che si chiama arco facciale, strumento ideato da Snow nel 1899.

Esistono diversi tipi di arco facciale:
-l’arco facciale cinematico;
-l’arco facciale arbitrario; di quest’ultimo ne esistono due tipi:
Facia type;
Ear type.

2.2 Arco facciale cinematico
L’arco facciale cinematico permette di individuare esattamente l’asse cerniera del paziente (asse cerniera terminale) e quindi il riferimento spaziale del cranio sarà coerente con il vero asse cerniera del paziente.

Come possiamo vedere nella Fig. 1 quest’arco viene posizionato sul punto di articolazione della mandibola, dopo averlo individuato manualmente,  e mediante vari movimenti fatti compiere al paziente, grazie all’inserimento ed alla corretta lettura di un grafico (Fig. 2 e 3), sul quale le estremità dell’arco facciale scrivono, viene individuata la posizione esatta del mascellare superiore.

 Fig. 1
Esempio di arco facciale cinematico


Fig 2
Grafico inserito sull’arco facciale cinematico


Fig 3
Grafico con individuazione della posizione dell’asse cerniera terminale


2.3 Arco facciale arbitrario
Come si intuisce già dal nome con questo arco si individua l’asse cerniera arbitrario, non quello reale, quindi il riferimento spaziale del mascellare superiore non sarà esatto al 100%; cerchiamo di capire il perché.

Abbiamo visto che l’arco cinematico esegue delle misurazioni per cui è possibile verificare l’esatta posizione dell’asse cerniera terminale del paziente.

L’arco facciale arbitrario esegue una registrazione del mascellare superiore partendo dal riferimento di un asse cerniera approssimativo.

2.4 Arco facciale arbitrario di tipo “Facia bow”
Questo arco facciale prende il nome dal fatto che poggia sul viso, come l’arco cinematico (Fig. 4).

Poggia sull’articolazione temporo-mandibolare individuata però arbitrariamente, cioè sull’asse cerniera individuata al tatto si pone l’arco senza ulteriori procedure, procedendo alla registrazione della posizione del mascellare superiore.


Fig. 4
Esempio di arco facciale arbitrario tipo “Facia bow”

2.5 Arco facciale arbitrario di tipo “Ear bow”
Anche in questo caso il nome anticipa il principio di funzionamento.

L’arco appoggia nel meato acustico (Fig. 5), in pratica le olive auricolari dell’arco (le estremità) vengono inserite nelle orecchie e quindi la posizione viene presa con riferimento ad un asse che in realtà è arretrato rispetto al  vero asse cerniera terminale del paziente.



Fig. 5
Es. di arco facciale arbitrario tipo “Ear bow”

Gli articolatori che fanno uso, per la loro programmazione, dell’arco faciale arbitrario Ear bow hanno una correzione artificiosa su di essi (o sul loro sistema di trasferimento) per cui la posizione dell’arco che sul paziente era posta posteriormente all’asse cerniera reale viene spostata in avanti di circa 11/13 mm ovvero la distanza che mediamente c’è fra meato acustico e asse cerniera terminale (Foto . 6).


(Weimberg 1961)

Fig. 6
Punto di repere dell’asse cerniera terminale rispetto al meato acustico


Ricapitolando brevemente:



Nella breve sequenza (Sequenza 1) che segue possiamo schematicamente vedere l’arco facciale inserito nella bocca del paziente con la cera posta sulla forchetta (a), l’arco facciale rimosso dalla bocca del paziente dopo che è stato preso il riferimento dei denti superiori (b), l’arco che riporta nell’articolatore la posizione esatta del superiore del paziente (c), il modello superiore che viene posizionato sull’impronta lasciata dai denti nella cera posta sulla forchetta (d), il modello superiore gessato sull’articolatore (e), l’articolatore completato con l’antagonista (modello inferiore che va in antagonismo con il superiore) lettera (f), possiamo vedere in ultimo il cranio affiancato all’articolatore che evidenzia come nell’articolatore i modelli abbiano la stessa posizione spaziale della bocca del paziente.

Ovviamente per le registrazioni dei movimenti della mandibola si utilizzeranno altri strumenti, diversi dall’arco facciale, che come abbiamo accennato esegue solo registrazioni di tipo statico.


                         a                                                           b


c                                             d                                             e

f



g
Sequenza 1

Nella sezione Video / Movie  del blog martinelliluca.blogspot.it  è possibile vedere un filmato sull’uso dell’arco facciale arbitrario tipo Ear bow.

3 Registrazioni dinamiche – Cere articolari – Arco Gotico - Pantografo
Le registrazioni dinamiche servono per rilevare i movimenti che la mandibola del paziente può compiere così che, queste, serviranno per programmare l’articolatore che potrà replicare i movimenti della mandibola.

Come abbiamo accennato, di strumenti di rilevamento e registrazione dei movimenti della mandibola ve ne sono parecchi e a volte completamente diversi da quelli che fanno riferimento alla teoria dell’arco facciale e del pantografo tuttavia a titolo puramente esemplificativo e certamente non esaustivo facciamo cenno a quelle che forse sono le tecniche maggiormente conosciute:
1- Le cere articolari - utilizzate nella programmazione degli articolatori semi-individuali;
metodica semplice ma non molto precisa;
2- L’Arco Gotico - utilizzato nella programmazione degli articolatori semi-individuali; metodica anch’essa non molto precisa;
3- Il Pantografo -  utilizzato per la programmazione dell’articolatore individuale;
metodica sicuramente più precisa delle precedenti.

3.1 Cere articolari
La registrazione con queste cere è estremamente semplice, si pone la cera in bocca al paziente al quale si fanno compiere movimenti di:
1- Posizione centrica;
2- Posizione massima protrusione;
3- Lateralità destra;
4- Lateralità sinistra.

3.2 Arco gotico
L’arco gotico (Fig. 7) è uno strumento anch’esso assai datato (Ideato da Gisy si dice nel 1901) caduto in disuso, ultimamente lo si ritrova in letteratura citato per diversi lavori eseguiti.



Fig. 7
Esempio di Archi Gotici

La punta dell’arco gotico registra i movimenti della mandibola incidendo sulla placchetta opposta una specie di freccia (Fig. 8) i cui segmenti stanno ad indicare:


Fig. 8
L’incisione dei movimenti mandibolari sull’arco gotico

1- movimento di protrusione e retrusione;
2- movimento di lateralità sinistra;
3- movimento di lateralità destra;
4- Vertice dell’arco gotico che corrisponde alla massima retrusione spontanea.

Una volta ottenuta la registrazione si pone in articolatore (Fig. 9).


 
Fig. 9
Esempio di arco gotico e modelli in articolatore

3.3 Pantografo
Il pantografo registra sostanzialmente tutti i movimenti mandibolari, retrusione-protusione, lateralità, bennet.

E’ uno strumento un po’ particolare e richiede in effetti una certa capacità ed esperienza, le prime notizie di questo strumento si hanno nei primi del 900 (assiografo - Gysi primi novecento, pantografo 1934 - Stuart).

Si tratta di un apparecchio (Fig. 10), che a una vista approssimativa somiglia all’arco facciale, sul quale, facendo compiere i movimenti al paziente, vengono trascritti i movimenti della mandibola (Fig. 11).

Fig. 10
Esempio di pantografo


Fig. 11
Sezione del pantografo con le registrazioni sui grafici

Tutti questi dati vengono tradotti in gradi e mm per la programmazione dell’articolatore.

4 Tecniche avanzate - breve cenno
E’ opportuno sapere che oggi esistono tecniche avanzate (Fig. 12) che fanno uso di archi ad ultrasuoni, collegati a computer con rappresentazione grafica e calcolo dei parametri per la programmazione dell’articolatore, che registrano ed analizzano tutti i movimenti della mandibola del paziente.



Fig. 12
Esempio di arco ad ultrasuoni e software di gestione


Esistono infine altri strumenti di ausilio come captatori di rumore articolare, elettromiografi per verificare l’attività muscolare e molti altri strumenti utilizzati anche per altre tecniche/teorie come il kinesiografo, il myo-monitor ecc. di cui ovviamente non parleremo in questa sede.

5 Gli abbinamenti Arco facciale (ed altri strumenti di registrazione) – Articolatore
Come già abbiamo avuto modo di discutere vi sono molte teorie, molti dispositivi di registrazione dei dati sui pazienti e molti articolatori.

Oggi la tendenza dello studio odontoiatrico è quella di poter compiere un lavoro accettabile da un punto di vista deontologico (e legale) e quindi esteticamente, funzionalmente e, non ultimo, economicamente accettabile sia per il paziente sia per il dentista.

Una soluzione facile nell’uso, economica e rapida nell’uso è quindi sempre auspicabile.

Vediamo schematicamente, in linea di massima, gli accoppiamenti fra gli strumenti di registrazione e l’articolatore necessario a riprodurne i dati ed una considerazione di tipo economico.

5.1 Arco facciale cinematico e pantografo - Articolatore a valori individuali
-Molto costosi;
-Molto complessi (molta esperienza);
-Risultati spesso insoddisfacenti a causa della complessità d’uso in studio e laboratorio;
-Poco diffusi.

5.2 Arco facciale cinematico - Articolatore a valori semi individuali
(si noti che ormai tutti gli articolatori a valori semi individuali fanno uso dell’arco facciale arbitrario tipo Ear Bow)
-Ancora costosi;
-Abbastanza indaginosi (parecchia esperienza);
-Risultati mediamente soddisfacenti;
-Diffusi più dei Valori Individuali ma non diffusi su larga scala.

5.3 Arco facciale arbitrario (il tipo Ear Bow è di gran lunga più utilizzato del Facia Bow) -
Articolatore a valori medi (fisso o variabile)
-Economici;
-Semplici (poca esperienza);
-Risultati più che accettabili;
-I più diffusi in assoluto al mondo.

Fig. 13
Esempi di archi facciali arbitrari tipo Ear bow

Senza voler minimamente entrare nel merito del giusto o non giusto, ad oggi gli strumenti che per ragioni di rapidità, economicità e facilità d’uso sono largamente impiegati sono gli archi facciali tipo Ear bow abbinati all’articolatore a valori medi.

Nella sequenza 2 possiamo vedere l’arco facciale arbitrario Ear bow che viene preparato all’uso (1), la forchetta con la cera posta sopra di essa per la registrazione (2), la forchetta viene posta nella bocca del paziente (3), successivamente l’arco facciale viene posto sul paziente (4) in questo caso l’orientamento è con il piano orbitale, viene regolato il nasion (5), e bloccata la forchetta all’arco facciale (6), l’arco facciale regolato ed in posizione (7), l’arco facciale viene rimosso dalla bocca del paziente (8), il blocco porta forchetta viene rimosso dall’arco facciale (9), e ingessato sul tavolo di trasferimento (13), una volta indurito il gesso il blocco porta forchetta viene rimosso dal tavolo (15), ed il tavolo viene posto sull’articolatore (18, 19, 20), infine viene gessato il modello all’articolatore (21,22).

         Sequenza 2
Esempio di uso di un arco facciale arbitrario tipo Ear bow


Attenzione:
alcune di queste foto sono foto pubblicate sul  web; chiunque ritenga di avere diritto per opporsi all’uso lo comunichi, le foto saranno immediatamente rimosse.


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