DISPOSITIVI MEDICI SU MISURA E PERSONALIZZATI - CHI PUÒ FARE CHE COSA

DISPOSITIVI MEDICI SU MISURA E PERSONALIZZATI 

- CHI PUO' FARE CHE COSA

Dentista, Odontotecnico, Fabbricante.

Luca Martinelli

Prima pubblicazione del 29.01.2022

Ultimo aggiornamento 11 ottobre 2023

1.PREMESSA

Nel panorama internazionale dei dispositivi medici esistono i dispositivi medici cosiddetti personalizzati.

L’International Medical Device Regulators Forum (IMDRF) usa questo termine quale termine generico per descrivere uno qualsiasi dei tipi di dispositivi medici destinati a un particolare individuo, che potrebbe essere un dispositivo medico su misura, un dispositivo medico adattabile o un dispositivo medico abbinato al paziente.

Il regolamento europeo sui dispositivi medici non utilizza il termine “dispositivo personalizzato” utilizzato invece a livello internazionale anche dall’IMDRF, per questo non lo troveremo fra le definizioni indicate nell’Art. 2. Il regolamento tratta circa i dispositivi su misura nel primo capoverso dell’Articolo 2.3. mentre tratta i dispositivi adattabili e abbinabili in poche righe nel secondo capoverso dello stesso articolo di fatto creando una suddivisione in due famiglie.

1-La famiglia dei dispositivi su misura veri e propri;

2-La famiglia di quelli che a questo punto definiremo personalizzati (escludendo dalla definizione data dall’IMDRF i dispositivi su misura) che comprende i dispositivi adattabili e i dispositivi abbinabili.

A riguardo dell’argomento il Medical Device Coordination Group (MDCG) ha emesso delle linee guida sottoforma di Domande e risposte sui dispositivi su misura mentre l’International Medical Device Regulators Forum (IMDRF) ha emesso documenti più precisi sui dispositivi personalizzati. Entrambi i documenti non hanno validità legale. Il Ministero della Salute si è limitato a rimandare al documento del MDCG.

Un articolo pubblicato su Aboutpharma, a cura dello Studio Legale Stefanelli (Silvia Stefanelli), è forse il documento che con poche parole chiarisce meglio di tutti il quadro normativo di questi dispositivi.

2.SUDDIVISIONE DEI DISPOSITIVI

2.1.Dispositivi su misura

Un dispositivo su misura è un qualsiasi dispositivo fabbricato appositamente sulla base di una prescrizione scritta di qualsiasi persona autorizzata dal diritto nazionale in virtù della sua qualifica professionale, che indichi, sotto la responsabilità di tale persona, le caratteristiche specifiche di progettazione, e che è destinato a essere utilizzato solo per un determinato paziente esclusivamente al fine di rispondere alle sue condizioni ed esigenze individuali. (Art. 2.3 MDR 2017/745, primo paragrafo).

Possono essere fabbricati solo da un odontotecnico in possesso dell’abilitazione.

(Ad esempio: una corona, una protesi mobile/rimovibile, una barra su impianti, un ortodontico e tutto quanto altro realizzato nel laboratorio odontotecnico, su prescrizione del clinico, per una specifica persona).

2.2.Dispositivi adattabili

I dispositivi adattabili sono dispositivi fabbricati in serie, marcati ce, che possono essere adattati per soddisfare le esigenze specifiche di un utilizzatore professionale.

NON sono considerati dispositivi su misura (Art. 2.3 MDR 2017/745, secondo capoverso).

Solitamente per dispositivi adattabili si intende ad esempio una corona in policarbonato fabbricata in serie da modificare in studio per essere adattata al dente di un paziente, un allineatore, o ancora il famoso blocchetto o cialda da fresare direttamente in studio che riprenderemo più avanti. 

2.2.1.Attenzione alle istruzioni d’uso

Il dispositivo adattabile è un dispositivo fabbricato in serie il cui fabbricante ha previsto nell’analisi dei rischi la sua adattabilità a un paziente da parte dell’odontoiatra. Dopo l’adattamento al paziente eseguito dell’odontoiatra il dispositivo mantiene il suo status di dispositivo medico fabbricato in serie poiché la sua adattabilità è prevista dal fabbricante e quindi non è considerato un dispositivo su misura.

Questo significa che l’odontoiatra non ha fabbricato niente ma ha semplicemente adattato.

Il dispositivo è adattabile solo se nella destinazione d’uso e nelle istruzioni per l’uso del dispositivo fabbricato in serie è indicato come adattabile e se sono presenti anche esplicite indicazioni sulle procedure da seguire al fine di adattare il dispositivo al paziente. Solo in questo caso il dentista può lavorare il dispositivo per adattarlo al paziente. Il dispositivo dovrà però essere lavorato in conformità alle istruzioni d’uso e rimarrà sotto la responsabilità, fatto salvo errori od omissioni del clinico, del fabbricante.

Affinché il dispositivo mantenga la sua conformità è quindi importante che l’odontoiatra, prima di eseguire le operazioni di adattamento, si accerti che la destinazione d’uso sia chiara a questo scopo (adattabilità del dispositivo) e soprattutto che le istruzioni d’uso contengano precise indicazioni sulle procedure da seguire al fine di rendere il dispositivo adattabile al paziente. 

Anche il blocchetto e la cialda possono essere dispositivi dichiarati adattabili.

Questo significa che possono essere lavorati dal clinico e, se anche il risultato dell’adattamento è sostanzialmente come un dispositivo su misura, non sono considerati dispositivi su misura.

Si noti che, pur non essendoci una disciplina giuridica europea specifica e puntuale, sono presenti documenti internazionali che chiariscono che l’adattamento del dispositivo deve avvenire all’interno del punto di cura, in questo caso all’interno dello studio dentistico. 

2.3.Dispositivi abbinati

I dispositivi abbinati (o patient matched o paziente specifici) sono dispositivi fabbricati in serie mediante processi di fabbricazione industriale conformemente alle prescrizioni scritte di qualsiasi persona autorizzata. In questo caso più che di prescrizione dovremmo parlare di collaborazione.

È solo il fabbricante di dispositivi fabbricati in serie che può realizzare questo tipo di dispositivo.

NON sono considerati dispositivi su misura (Art. 2.3 MDR 2017/745, secondo capoverso).

(Es. Un moncone da impianto da adattare a specifiche esigenze di un paziente).

Nel caso che la classe di rischio del dispositivo preveda, come nel caso del moncone, l’intervento di un Organismo Notificato, oltre alla dichiarazione di conformità UE dovrà essere presente la certificazione di un Organismo Notificato. 

2.4.Dispositivi non adattabili

I dispositivi NON adattabili, sono quei dispositivi fabbricati in serie che non indicano nella destinazione d’uso e nelle indicazioni per l’uso che possono essere adattati a un paziente. Nel caso che l’odontoiatra “lavori” il dispositivo non adattabile questo perde automaticamente la conformità e la responsabilità viene trasferita interamente all’odontoiatra poiché così facendo egli di fatto realizza (è come se realizzasse) un nuovo dispositivo medico.

Come vedremo più avanti la lavorazione di un non adattabile non può concretizzarsi in un dispositivo su misura. 

3.DISPOSITIVI FABBRICATI EX NOVO

Torniamo al caso del blocchetto o della cialda da fresaggio per la realizzazione di un dispositivo direttamente nello studio dentistico.

La discriminante fra adattabilità e realizzazione ex novo di un dispositivo sta sempre nelle istruzioni d’uso del dispositivo che dovrebbe essere lavorato (adattato) per renderlo utilizzabile su un singolo paziente.

1-Dispositivo adattabile: abbiamo visto che un dispositivo medico fabbricato in serie lo si può considerare adattabile solo se nella destinazione d’uso e nelle informazioni per l’uso è dichiarata dal fabbricante la sua adattabilità e se sono presenti precise indicazioni per l’adattamento. Il dentista può lavorarlo senza incorrere nella fabbricazione di un dispositivo su misura o di un dispositivo nuovo (ex novo).

2-Dispositivo ex-novo: come abbiamo già indicato al punto 4 se nella destinazione d’uso e nelle istruzioni per l’uso del dispositivo fabbricato in serie NON è indicato che il dispositivo è adattabile lavorandolo ugualmente il clinico realizzerà un nuovo dispositivo medico a tutti gli effetti.

È doveroso ricordare che non stiamo trattando circa le competenze o le capacità professionali dell’odontoiatra piuttosto che dell’odontotecnico o del fabbricante di dispositivi fabbricati in serie ma di ciò che il regolamento, condivisibile o meno, permette o non permette a prescindere dal titolo, dalle competenze, dalle abilità o dalle attrezzature.

3.1.Realizzazione di un dispositivo ex novo all’interno dello studio odontoiatrico

Nulla osta che nell’ambito dell’erogazione della prestazione sanitaria all’interno dello studio dentistico (che rientra nella definizione di istituzione sanitaria), si realizzi un dispositivo medico ex novo da zero o mediante lavorazione di altro dispositivo fabbricato in serie.

Bisogna fare molta attenzione a non confondere 

-“Uno specifico paziente” con “Gruppo di pazienti”;

- “Fabbricazione o modifica di un Dispositivo medico” con “Adattamento al paziente”;

-“Fabbricazione o modifica” di un “Dispositivo medico” con fabbricazione o modifica di un “Dispositivo su misura”.

La fabbricazione di un dispositivo medico all’interno di una istituzione sanitaria, alla quale uno studio dentistico è equiparato, è regolata dal considerando 30 e dall’articolo 5 del regolamento.

Il considerando 30 che precede l’articolo 5 recita:

Le istituzioni sanitarie dovrebbero avere la possibilità di fabbricare, modificare e utilizzare internamente dispositivi, rispondendo in tal modo, su scala non industriale, alle esigenze specifiche dei gruppi di pazienti destinatari che non possono essere soddisfatte con risultati del livello adeguato da un dispositivo equivalente disponibile sul mercato. In tale contesto, è opportuno prevedere che talune disposizioni del presente regolamento non siano applicate per quanto riguarda i dispositivi medici fabbricati e utilizzati esclusivamente nell'ambito di istituzioni sanitarie, compresi ospedali e istituzioni, quali laboratori e istituti di salute pubblica che sostengono il sistema sanitario e/o rispondono alle esigenze dei pazienti, ma che non si occupano direttamente del trattamento o della cura dei pazienti, dal momento che gli obiettivi del presente regolamento sarebbero comunque soddisfatti in modo adeguato. È opportuno rilevare che il concetto di «istituzione sanitaria» non comprende le aziende i cui obiettivi principali dichiarati sono collegati alla salute e a stili di vita sani, per esempio palestre, terme, centri benessere e centri fitness. Di conseguenza, la deroga applicabile alle istituzioni sanitarie non si applica a tali aziende.

Dal considerando si capisce molto bene che i dispositivi medici devono essere realizzati per “gruppi di pazienti destinatari”, quindi non per un singolo paziente, per questo la fabbricazione di un dispositivo su misura è automaticamente esclusa.

L’istituzione sanitaria ha infatti lo scopo di curare pazienti e non di fabbricare dispositivi medici. 

3.2.I requisiti del regolamento

È di particolare importanza comprendere che l’articolo 5 non rappresenta né esplicitamente né implicitamente una esenzione totale dall’applicazione del regolamento sui dispositivi medici come si è letto in alcuni articoli.

Nel caso di fabbricazione o modifica di dispositivi medici per particolari esigenze cliniche e da utilizzare su gruppi di pazienti l’odontoiatra, pur non diventando un fabbricante di dispositivi medici nel senso inteso dal regolamento, sarà completamente responsabile del dispositivo realizzato e dovrà produrre la stessa documentazione tecnica pervista per i fabbricanti.

In pratica il legislatore vuole garantire al paziente lo stesso livello di sicurezza di un dispositivo fabbricato in serie.

Oltre a tutta la documentazione prevista dall’articolo 5, fra cui anche l’analisi dei rischi, lo studio dentistico dovrà soddisfare delle condizioni non di poco conto che a titolo esemplificativo ma non esaustivo sono:

a) i dispositivi non devono essere trasferiti a un'altra persona giuridica;

b) la fabbricazione e l'utilizzo dei dispositivi devono avvenire secondo sistemi adeguati di gestione della qualità;

c) l'istituzione sanitaria (l’istituzione sanitaria è intesa in senso lato come struttura sanitaria, lo studio dentistico è una struttura sanitaria) deve giustificare nella sua documentazione il fatto che le esigenze specifiche del gruppo di pazienti destinatario non possono essere soddisfatte o non possono essere soddisfatte con risultati del livello adeguato da un dispositivo equivalente disponibile sul mercato;

d) fornire su richiesta alla propria autorità competente informazioni in merito all'uso di tali dispositivi che comprendano una giustificazione della loro fabbricazione, modifica e utilizzo;

e) redigere una dichiarazione che mette a disposizione del pubblico, comprendente:

i) il nome e l'indirizzo dello studio in cui i dispositivi sono fabbricati;

ii) le informazioni necessarie per identificare i dispositivi;

iii) una dichiarazione che i dispositivi soddisfano i requisiti generali di sicurezza e prestazione di cui all'allegato I del regolamento e, se del caso, informazioni sui requisiti che non sono pienamente soddisfatti, con la relativa giustificazione motivata;

f) compilare una documentazione che consenta di conoscere il sito di fabbricazione, il processo di fabbricazione, i dati di progettazione e di prestazione dei dispositivi, compresa la destinazione d'uso, in maniera sufficientemente dettagliata affinché l'autorità competente possa accertare il rispetto dei requisiti generali di sicurezza e prestazione di cui all'allegato I del regolamento;

g) adottare tutte le misure necessarie per garantire che tutti i dispositivi siano fabbricati in conformità della documentazione di cui alla lettera f); e

h) valutare l'esperienza acquisita mediante l'utilizzazione clinica dei dispositivi e adotti tutte le azioni correttive necessarie.

A questo si aggiunge che gli Stati membri possono richiedere che lo studio trasmetta all'autorità competente ogni altra eventuale informazione pertinente in merito ai dispositivi di questo tipo che sono stati fabbricati e utilizzati sul territorio italiano.

Gli stati membri conservano inoltre il diritto di limitare la fabbricazione e l'utilizzo di qualsiasi tipologia specifica di tali dispositivi ed è loro consentito l'accesso per ispezionare le attività le attività delle istituzioni sanitarie.

3.3 Una considerazione dell'IMDRF su alcuni dispositivi definiti adattabili come il "blocchetto"

L'adattabilità di un dispositivo presuppone una modifica dello stesso ma la sua configurazione è già chiara e prestabilita dal fabbricante (Es. Corone provvisorie in policarbonato ION 3M che vanno semplicemente modificate ovvero adattate al paziente).

Il blocchetto invece è in realtà una materia prima dalla quale si può realizzare dispositivi completamente diversi fra di loro come inlay, onlay, overlay, corone parziali, corone intere, corone terminali su molari, veneer, nonché strutture di rivestimento nel sistema multistrato.

Non si tratta quindi di un adattamento ma di una realizzazione vera e propria, pur secondo istruzioni del fabbricante.

A tal proposito infatti l’International Medical Device Regulators Forum nell’appendice 2 (Appendix 2 - Some considerations for materials used in/as medical devices) del documento IMDRF/PMD WG/N58 FINAL: 2023 (Edition 2) - Personalized Medical Devices – Regulatory Pathways indica chiaramente che le materie prime per la fabbricazione additiva o sottrattiva, come qualsiasi altra materia prima di fabbricazione, non sono un dispositivo medico in quanto non sono direttamente utilizzate per trattare un paziente, con limitate eccezioni. Questo perché la regolamentazione della materia prima per una stampante 3D o un sistema CAD / CAM (ad esempio) non garantirà che i dispositivi finali prodotti dal sistema siano conformi ai requisiti di sicurezza e prestazioni applicabili. 

La produzione additiva e sottrattiva comporta più che assemblare o adattare un dispositivo per un particolare paziente; è un processo multifattoriale complesso che ha un impatto sulla conformità del dispositivo finito ai Principi Essenziali. Di conseguenza, le istruzioni per l'uso fornite dal fabbricante di una materia prima per la fabbricazione additiva o sottrattiva non possono specificare adeguatamente mezzi sufficienti di controllo su tutte le variabili di un processo di fabbricazione additiva o sottrattiva.

Ovviamente se il fabbricante è riuscito a far certificare tale dispositivo come un "adattabile", e non è nostro compito capire come, si applica la regola dell'adattabile.

4.FOCUS SUI DISPOSITIVI SU MISURA

4.1.Riepilogo

Il Capo II (messa a disposizione sul mercato e messa in servizio dei dispositivi, obblighi degli operatori economici, ricondizionamento, marcatura ce, libera circolazione) Articolo 5 (Immissione sul mercato e messa in servizio) paragrafo 5, del MDR 2017/745, introduce una deroga per le istituzioni sanitarie.

La deroga consiste nella concessione del permesso di fabbricare al proprio interno alcune tipologie di dispositivi medici a determinate condizioni.

La deroga non vale per i dispostivi medici su misura così come definiti nell’art.2 dell’MDR.

4.2.Documenti di riferimento e commento

>MDGC 2023-1 (3.1 Which devices are referred to in Article 5(5)? - 3.1.1 MDR)

According to Article 1(4) of the MDR, the term ‘devices’ means (1) medical devices, (2) accessories for medical devices and (3) products listed in Annex XVI.
(1)‘medical device’ is defined in Article 2(1) of the MDR.
(2)‘accessory for a medical device’ is defined in Article 2(2) of the MDR.
(3)‘products listed in Annex XVI’ refers to the groups of products without an intended medical purpose that are listed in Annex XVI of the MDR. Applicability of the MDR to these products, and therefore application of Article 5(5), will be effective from the date of application of common specifications for these products.

Note:
Custom-made devices are out of scope of Article 5(5) and should follow the relevant requirements of the MDR.

L’MDGC specifica molto chiaramente che i dispositivi che si riferiscono all’Art. 5 (5) sono i dispositivi di cui all’articolo 2 paragrafo 1 del regolamento e i dispositivi di cui all’articolo 2 paragrafo 2 del regolamento.

NON indica anche i dispositivi di cui all’articolo 2 paragrafo 3 ovvero i dispositivi su misura, tanto che mette una nota specifica sul fatto che i dispositivi su misura sono esclusi dallo scopo di applicazione (quindi non usufruiscono di alcuna deroga) e che devono seguire appieno il regolamento.

Nota a:

Articolo 2 paragrafo 1.

1) «dispositivo medico»: qualunque strumento, apparecchio, apparecchiatura, software, impianto, reagente, materiale o altro articolo,

destinato dal fabbricante a essere impiegato sull'uomo, da solo o

in combinazione, per una o più delle seguenti destinazioni d'uso

mediche specifiche:

— diagnosi, prevenzione, monitoraggio, previsione, prognosi, trattamento o attenuazione di malattie,

— diagnosi, monitoraggio, trattamento, attenuazione o compensazione di una lesione o di una disabilità,

— studio, sostituzione o modifica dell'anatomia oppure di un processo o stato fisiologico o patologico,

— fornire informazioni attraverso l'esame in vitro di campioni provenienti dal corpo umano, inclusi sangue e tessuti donati, e che non esercita nel o sul corpo umano l'azione principale cui è destinato mediante mezzi farmacologici, immunologici o metabolici, ma la cui funzione può essere coadiuvata da tali mezzi.

Si considerano dispositivi medici anche i seguenti prodotti:

— dispositivi per il controllo del concepimento o il supporto al concepimento,

— i prodotti specificamente destinati alla pulizia, disinfezione o sterilizzazione dei dispositivi di cui all'articolo 1, paragrafo 4, e di quelli di cui al primo comma del presente punto;

Articolo 2 paragrafo 2

2) «accessorio di un dispositivo medico»: un prodotto che, pur non essendo esso stesso un dispositivo medico, è destinato dal fabbricante a essere utilizzato con uno o più dispositivi medici specifici, per permettere in particolare che questi ultimi siano impiegati conformemente alla loro destinazione d'uso, oppure per assistere specificamente e direttamente la funzionalità sul piano medico del dispositivo o dei dispositivi medici in relazione alla loro destinazione d'uso;

Il paragrafo 3 «dispositivo su misura» non è indicato né indirettamente citato.

Il regolamento fornisce infatti una sua ben precisa e separata definizione come segue:

Articolo 2

3) «dispositivo su misura»: qualsiasi dispositivo fabbricato appositamente sulla base di una prescrizione scritta di qualsiasi persona autorizzata dal diritto nazionale in virtù della sua qualifica professionale, che indichi, sotto la responsabilità di tale persona, le caratteristiche specifiche di progettazione, e che è destinato a essere utilizzato solo per un determinato paziente esclusivamente al fine di rispondere alle sue condizioni ed esigenze individuali.

I dispositivi fabbricati in serie che devono essere adattati per soddisfare le esigenze specifiche di un utilizzatore professionale e i dispositivi che sono fabbricati in serie mediante processi di fabbricazione industriale conformemente alle prescrizioni scritte di qualsiasi persona autorizzata non sono tuttavia considerati dispositivi su misura;

Seguire il regolamento per la fabbricazione dei dispositivi su misura significa che questi devono rispettare tutti i requisiti del MDR, compresi quelli specifici dell’allegato XII. Devono quindi essere fabbricati da un soggetto autorizzato dal diritto nazionale in virtù delle sue qualifiche professionali, ovvero da un odontotecnico abilitato, che deve essere anche regolarmente registrato presso il Ministero della Salute in qualità di fabbricante di dispositivi su misura.

Nulla osta che questo soggetto trovi poi la sua sede all’interno di un’Istituzione Sanitaria. Ma tutto ciò rimane comunque fuori dall’applicazione dell’art. 5 (5).

>MDGC 2023-1 (1 Scope and target audience)

Medical devices can be manufactured and used within EU health institutions (in-house devices), on a non-industrial scale, to address the specific needs of target patient groups which cannot be met, or cannot be met at the appropriate level of performance, by an equivalent CE-marked device available on the market. 

>MDGC 2023-1 (3.3 Compliance with the relevant general safety and performance requirements)

…

Chapter II of Annex I describes requirements regarding design, manufacture and performance of devices and is therefore also particularly relevant to in-house devices.

Health institutions should carefully check what provisions apply to their in-house devices as this information will also be paramount to establishing proof on non-equivalency of available CE marked devices (see section 3.6 in this guidance).

>MDGC 2023-1 (3.5.3 General)

For both medical devices and IVDs, the QMS can cover the whole health institution or parts of the health institution involved in the manufacturing, modification and use of the in-house device. A QMS should include a process for obtaining information about equivalent CE marked devices that become available on the market (see section 3.6 in this guidance).

>MDGC 2023-1 (3.6.1 Target patient group’s specific needs)

In this context, the target patient group should be understood as a group of patients who have in common the same disease, condition or characteristics, and who could benefit from using the device.

The specific needs should be understood as needs for:

-a specific device (as clarified in section 3.1 of this guidance) or;

-a specified level of performance of a device for certain performance characteristics.

Examples:

-The health institution’s target population is paediatric while CE marked devices are only targeted at the adult population and there are significant differences in the values between adults and children (e.g. some hormone levels). 

>MDGC 2023-1 (3.6.2 Equivalent device in the context of the justification)

…

Note:

There is a different usage of the terms ‘similar’ and ‘same’ in the device characteristics described above. The health institution should consult the ‘MDCG 2020-5 guidance on Clinical Evaluation – Equivalence’ for further guidance on the subject. A justification of nonequivalence based on technical, biological or clinical aspects of the device should be documented.

     MDGC 2020-5 Clinical Evaluation – Equivalence A guide for manufacturers and    

     notified bodies - April 2020

     2. Scope

    This MDCG guidance covers the demonstration of equivalence, based on data

    pertaining to an already existing device on the market, for the purpose of CE-     

    marking under the MDR.

>MDGC 2023-1 (3.6.3 Process for producing and reviewing the justification)

Before manufacturing an in-house device for the first time, a health institution should examine the market for the presence and availability of equivalent CE-marked devices. It is appropriate to describe this process in the QMS for the in-house device. The European database on medical devices, EUDAMED, could serve as one of the sources of information for the identification of equivalent CE-marked alternatives (e.g. for higher risk class devices, a summary of safety and (clinical) performance is publicly available in EUDAMED). Other sources of information comprise information from manufacturers, distributors, scientific conferences etc. On the basis of its findings, the health institution should justify why the target patient group’s specific needs cannot be met, or cannot be met at the appropriate level of performance, by an equivalent device available on the market. This justification should be documented. The health institution should continue gathering information about the availability on the market and performance of potentially equivalent CE-marked devices in order to keep their in-house device manufacturing up-to-date with market developments. The health institution should review its justification on a regular basis, in view of its findings. Once the in-house device is in use, a possible subsequent availability on the market of an equivalent device does not invalidate the initial justification regarding the fulfilment of the requirements set out in Article 5(5) at moment of the start of the in-house manufacturing.

However, in such a case the health institution should review and update its justification. If a CE-marked device turns out to be at least equivalent to the in-house device and meets the target patient group’s specific needs at the appropriate level of performance, a transition process towards the usage of the CE marked device should start.

>MDGC 2023-1 (3.6.4 Availability on the market)

Market in this context should be understood as the market of CE-marked devices in the relevant member state. Availability means that the equivalent device is accessible to the health institution according to EU, national and local rules and regulations. EUDAMED will be one of the main sources of information regarding availability on the market.

>MDGC 2023-1 (3.7 What kind of information can be requested from health institutions by competent authorities?)

…

- a justification for the lack of equivalent CE-marked alternatives, or the lack of

equivalent CE-marked alternatives with an appropriate level of performance, that meet the target patient group’s specific needs,

I paragrafi 1, 2, 3.3, 3.5.3, 3.6.1, 3.6.2, 3.6.3, 3.6.4 e 3.7 indicano chiaramente che i dispositivi a cui deve riferirsi l’istituzione sanitaria, per una eventuale fabbricazione interna, sono i dispositivi presenti sul mercato marcati CE.

I dispositivi su misura non sono dispositivi marcati CE presenti sul mercato.

>MDR 2017/745 (Considerando 30) >MDGC 2023-1 (Paragrafo 1)

Le istituzioni sanitarie dovrebbero avere la possibilità di fabbricare, modificare e utilizzare internamente dispositivi, rispondendo in tal modo, su scala non industriale, alle esigenze specifiche dei gruppi di pazienti destinatari che non possono essere soddisfatte con risultati del livello adeguato da un dispositivo equivalente disponibile sul mercato.

…

>MDR ( Articolo 5 c) )

l'istituzione sanitaria giustifichi nella sua documentazione il fatto che le esigenze specifiche del gruppo di pazienti destinatario non possono essere soddisfatte o non possono essere soddisfatte con risultati del livello adeguato da un dispositivo equivalente disponibile sul mercato. 

>MDGC 2023-1 (1-Scope and target audience)

Medical devices can be manufactured and used within EU health institutions (in-house devices), on a non-industrial scale, to address the specific needs of target patient groups which cannot be met, or cannot be met at the appropriate level of performance, by an equivalent CE-marked device available on the market.

 

>MDGC 2023-1 (3.5.1)

…

Identify, generate and appraise data

There is a need for supporting data and analysis of that data to justify that the target patient group´s specific needs cannot be met or cannot be met at the appropriate level of performance in another way than by manufacturing and using the health institution´s device. The experience gained from clinical use of the device should be used to review the device performance, Article 5(5) (d), (g*) and (i).

>MDGC 2023-1 (3.6 Justification that the target patient group’s specific needs cannot be met, or cannot be met at the appropriate level of performance, by an equivalent device available on the market)

Reference to the IVDR/MDR: Article 5(5)(d)/(c).

The health institution must justify in its documentation that the target patient group's specific needs cannot be met, or cannot be met at the appropriate level of performance by an equivalent device available on the market.

>MDGC 2023-1 (3.6.1 Target patient group’s specific needs)

In this context, the target patient group should be understood as a group of patients who have in common the same disease, condition or characteristics, and who could benefit from using the device. 

>MDGC 2023-1 (3.6.3 Process for producing and reviewing the justification)

Before manufacturing an in-house device for the first time, a health institution should examine the market for the presence and availability of equivalent CE-marked devices. It is appropriate to describe this process in the QMS for the in-house device. The European database on medical devices, EUDAMED, could serve as one of the sources of information for the identification of equivalent CE-marked alternatives (e.g. for higher risk class devices,

a summary of safety and (clinical) performance is publicly available in EUDAMED). Other sources of information comprise information from manufacturers, distributors, scientific conferences etc. On the basis of its findings, the health institution should justify why the target patient group’s specific needs cannot be met, or cannot be met at the appropriate level of performance, by an equivalent device available on the market. This justification should be documented. 

>MDGC 2023-1 (3.7 What kind of information can be requested from health institutions by competent authorities?)

Reference to the IVDR/MDR: Article 5(5)(e)/(d).

The health institution must provide information upon request on the manufacture and use of in-house devices to its competent authority, which must include justification of their manufacturing, modification and use.

Examples of what information can be requested:

-When an in-house device is put into service:

- device type,

- intended purpose,

- target patient group,

- data on the design, on safety and performance and on the expected benefit from the device,

- a justification for the lack of equivalent CE-marked alternatives, or the lack of equivalent CE-marked alternatives with an appropriate level of performance, that

meet the target patient group’s specific needs,

…

>MDGC 2023-1 (3.9 Documentation requirements)

-Intended purpose of the device: specification of indications and contra-indications,

the patient target group or groups, information provided by the device, function of the device (e.g. screening, monitoring, diagnosis, …), what type of specimen is used by an IVD device etc

>MDGC 2023-1 (3.11 Industrial scale)

The last sentence of Article 5(5) of both Regulations states that the exemption provisions do not apply to devices manufactured on an industrial scale. Furthermore, the recitals of the Regulations state that healthcare institutions should be able to manufacture, modify and use devices in-house and thus meet, on a non-industrial scale, the specific needs of a patient group that cannot be met at an appropriate level of performance by an equivalent device available on the market.

…

The exemption provisions in Article 5(5) of the Regulations should only be applicable to

devices that are produced by the health institutions in order to meet the patient groups specific needs, and therefore, the manufacturing process should not produce more than the

estimated number of required devices.

Nel regolamento -considerando 30 e articolo 5 c)- e nei paragrafi 1, 3.5.1. 3.6, 3.6.1, 3.6.3, 3.7, 3.9 e 3.11 dell’MDGC 2023-1 è indicato un “gruppo di pazienti” destinatari e non “pazienti destinatari”.

La specifica “gruppo” escluderebbe automaticamente il dispositivo su misura in quanto questo è realizzato per uno singolo specifico paziente e non per un gruppo di pazienti.

In conclusione, l’Istituzione Sanitaria NON può fabbricare dispositivi su misura.

 

4.2.USI PER SINGOLI PAZIENTI IN CASO DI URGENZA

Nel caso di uso compassionevole esisteva già una normativa che permetteva l’impiego di dispositivi non marcati CE.

Il comma 9 dell’Art.11 del Dlgs Attuativo del Regolamento Dispositivi Medici 137/2022 indica molto chiaramente che:

“Per il trattamento di singoli pazienti, in casi eccezionali di necessità ed urgenza e in assenza di valide alternative mediche”, cioè l’urgenza e la necessità di casi clinici individuali e la mancanza di un dispositivo munito di conformità CE, “il Ministero della salute, con le modalità stabilite in apposito decreto ministeriale, autorizza le richieste delle istituzioni sanitarie responsabili del trattamento relative all’uso di dispositivi medici per i quali le procedure di valutazione della conformità non sono state espletate o completate, previa acquisizione di apposite dichiarazioni dei fabbricanti”.

In altre parole l’urgenza non è una ragione sufficiente per realizzare in totale autonomia e senza vincoli un dispositivo su misura all’interno dell’Istituzione sanitaria.

5.VERIFICA DELLA TIPOLOGIA DI DISPOSITIVO

A titolo puramente esemplificativo ma non esaustivo, potremmo schematizzare la topologia di dispositivo-azioni ammesse come indicato nella tabella 1.

Tabella 1

Il Ministero della Salute (con pubblicazione nella sezione dispositivi medici aggiornata al 7 giugno 2022) definisce i dispositivi abbinati al paziente come "Dispostivo paziente specifico" e fornisce una tabella riassuntiva che riproponiamo (Tabella 2) nella quale si evidenzia per altro la differenza di valutazione fra la vecchia Direttiva 93/42/CEE e il nuovo MDR 2017/745.

Tabella II

6.CALCINABILI

È appena il caso di accennare una risposta ad alcune osservazioni circolate circa le modifiche dei dispositivi calcinabili eseguite nello studio odontoiatrico. Il calcinabile preformato ha lo scopo di facilitare il lavoro del laboratorio odontotecnico ma anche quello di permettere all’odontoiatra una più precisa e puntuale personalizzazione del dispositivo in fase pre-produttiva. È solo se nelle istruzioni per l’uso è presente un esplicito divieto alla lavorazione che questo non può essere adattato neanche in fase pre-produttiva. Si noti però che questo dispositivo è destinato a “scomparire nel nulla”, quello che ritornerà dal laboratorio sarà infatti un dispositivo su misura, il calcinabile non esiste più. L’eventuale divieto potrebbe essere presente per ragioni legate a eventuali pericoli durante la lavorabilità in sé per sé, non per altre ragioni. Caso diverso, rispetto ai preformati, è quello delle sostanze calcinabili in quanto la lavorabilità è prevista nella destinazione d’uso anche se è raccomandabile la puntuale verifica delle istruzioni per l’uso senza dare niente per scontato.

7.ODONTOIATRA ISCRITTO COME FABBRICANTE DI DISPOSITIVI SU MISURA

Esistono studi dentistici registrati presso il Ministero della Salute come fabbricanti di dispositivi su misura.

La materia è più complessa di quello che può apparire, prima di iscriversi come fabbricante di dispositivi su misura è opportuno verificare attentamente cosa dice in merito la legge facendosi assistere di un legale specializzato e non ultimo da un commercialista preparato sulla materia.

Ciò premesso, se un determinato soggetto è anche un fabbricante di dispositivi medici su misura in regola con tutte le prescrizioni di legge, egli dovrà seguire tutte le prescrizioni previste dal regolamento per i fabbricanti di dispositivi su misura.

8.CONCLUSIONI

8.1.Dispositivi personalizzabili

-I dispositivi personalizzabili su un paziente sono divisi in due grandi famiglie:

1-Dispositivi medici su misura;

2-Dispositivi personalizzati. Di quest’ultima famiglia fanno parte:

a)I dispositivi adattabili a un paziente;

b)I dispositivi abbinabili a un paziente;

-La destinazione d’uso e le istruzioni per l’uso dei dispositivi medici contengono le informazioni per comprendere in quale famiglia collocare il dispositivo e scegliere di conseguenza il corretto iter regolatorio da rispettare.

8.2.Dispositivi adattabili

-I dispositivi medici fabbricati in serie dichiarati adattabili possono essere fabbricati solo dal fabbricante di dispositivi in serie e possono essere lavorati dall’odontoiatra.

La responsabilità del dispositivo rimane in seno al fabbricante.

Il dispositivo modificato non è considerato un dispositivo su misura;

8.3.Dispositivi abbinabili (o patient matched o paziente specifici)

-I dispositivi medici abbinabili a un paziente fabbricati mediante processi di fabbricazione industriale, conformemente alle indicazioni scritte di qualsiasi persona autorizzata, possono essere fabbricati solo dal fabbricante di dispositivi in serie.

La responsabilità del dispositivo rimane in seno al fabbricante.

8.4.Dispositivi su misura

-I dispositivi su misura NON possono essere fabbricati dall’Istituzione Sanitaria.

Per non alterare la conformità del dispositivo “finito” la modifica deve avvenire secondo le istruzioni d’uso o le indicazioni del laboratorio odontotecnico.

8.BIBLIOGRAFIA

1-Parlamento Europeo - Regolamento (UE) 2017/745 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 5 aprile 2017, relativo ai dispositivi medici, che modifica la direttiva 2001/83/CE, il regolamento (CE) n. 178/2002 e il regolamento (CE) n. 1223/2009 e che abroga le direttive 90/385/CEE e 93/42/CEE del Consiglio (Testo rilevante ai fini del SEE.);

2-International Medical Device Regulators Forum - IMDRF/PMD WG/N49 FINAL:2018; Definitions for Personalized Medical Devices - IMDRF Personalized Medical Devices - 18 October 2018;

3-International Medical Device Regulators Forum - IMDRF/PMD WG/N58 FINAL:2020; Personalized Medical Devices – Regulatory Pathways – IMDRF Personalized Medicl Devices – 18 March 2020;

4-Medical Device Coordination Group Document; MDCG 2021-3 - Questions and Answers on Custom-Made Devices & considerations on Adaptable medical devices and Patient-matched medical devices - March 2021;

5-Abouth Pharma Online – Legal & Regulatory – Dispostivi su misura, adattabili, patient-matched: chiarimenti dal Mdcg – Silvia Stefanelli – 29.03.2021 (Visionato il 29.03.2021 dall’URL https://www.aboutpharma.com/blog/2021/03/29/dispostivi-su-misura-adattabili-patient-matched-chiarimenti-dal-mdcg/?comingfrom=aboutpharma - Archiviato il 14.04.2021);

6-BSI (British Standard Institute) Judith Prevoo, Tim Marriott - Personalised Medical Devices – What You Need To Know An overview of the MDR requirements and practical consideration – 04 november 2021 (BSI Publication);

7-Ministero della Salute -Notizie dispositivi medici - Dispositivi medici su misura, chiarimenti dal Medical Device Coordination Group (MDCG) – 06.04.2021 (Visionato il 06.04.202 dall’URL originale https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=5412 – Archiviato il 26.01.2022);

8-Odontoiatria33 - Regolamento dispositivi medici: alcuni approfondimenti - Video intervista all’avvocato Stefanelli sulle implicazioni odontoiatriche per i dispositivi medici su misura, adattabili e personalizzabili: chi può fare cosa e quali le documentazioni necessarie (Visionato il 06.04.2022 dall’URL originale http://www.odontoiatria33.it/interviste/20893/regolamento-dispositivi-medici-alcuni approfondimenti.html – Archiviato il 26.01.2022);

9-Jerome Randall, PhD (Medical Device QA/RA/CA Project Associate at Medidee BelgiumCustom-made and personalized medical devices) Custom-made and personalized medical devices – (Visionato il 23.02.2021 dall’URL originale – https://www.linkedin.com/pulse/custom-made-personalized-medical-devices-jerome-randall-phd/ - Archiviato il 26.01.2022);

10-Luca Martinelli – Fabio Ciccone - Preformati calcinabili ad uso odontotecnico: non sono dispositivi medici ma preformati semilavorati (Visionato il 21.01.2021 dall’URL originale https://martinelliluca.blogspot.com/2021/01/preformati-calcinabili-ad-uso.html – Archiviato il 26.01.2022);

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12-Abouth Pharma Online – Legal & Regulatory – Come realizzare medical device all’interno di un’istituzione sanitaria - Silvia Stefanelli – (Visionato il 01.04.2019 dall’URL https://www.aboutpharma.com/blog/2019/04/01/come-realizzare-medical-device-allinterno-di-unistituzione-sanitaria/?comingfrom=aboutpharma - Archiviato il 29.01.2022);

13-Ministero della Salute - I dispositivi su misura e il regolamento (UE) 2017/745 – Cosa sono i dispositivi medici su misura - Data ultimo aggiornamento: 07/06/2022 –(Visionato il 07.06.2022 dall’URL originale: 

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14-Medical Device Coordination Group Document; MDGC 2023-1 Guidance on the health institution exemption under Article 5(5) of Regulation (EU) 2017/745 and Regulation (EU) 2017/746 - January 2023;

15-Ministero della salute - Dispositivi medici “in house”, le indicazioni dell'UE riguardo le condizioni che le istituzioni sanitarie devono rispettare - (Visionato il 22.01.2023 dall'url originale: https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=6133 - Archiviato il 22.02.2023);

16-Abouth Pharma Online - Silvia Stefanelli - Noemi Conditi - Le nuove regole europee per i dispositivi prodotti in-house Visionato l'8.02.32023 dall'URL https://www.aboutpharma.com/legal-regulatory/le-nuove-regole-europee-per-i-dispositivi-prodotti-in-house/ - Archiviato il 14.02.2023);

17-ANTLO Online – Le news dal mondo odontotecnico - I dispositivi medici su misura e il documento del gruppo di coordinamento dei dispositivi medici MDGC 2023-1 – Avv. Gianfranco Manzo – N.1 2023 (Visionato il 15.06.2023 dall’URL originale https://www.antlo.it/contenuti/riviste/12/01_ANTLO_online_MARZO_2023.pdf - Archiviato il 27.06.2023);

18-Dlgs. 5 agosto 2022, n. 137. (Disposizioni per l’adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2017/745 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 5 aprile 2017, relativo ai dispositivi medici, che modifica la direttiva 2001/83/CE, il regolamento (CE) n. 178/2002 e il regolamento (CE) n. 1223/2009 e che abroga le direttive 90/385/CEE e 93/42/CEE del Consiglio, nonché per l’adeguamento alle disposizioni del regolamento (UE) 2020/561 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 23 aprile 2020, che modifica il regolamento (UE) 2017/745 relativo ai dispositivi medici, per quanto riguarda le date di applicazione di alcune delle sue disposizioni ai sensi dell’articolo 15 della legge 22 aprile 2021, n. 53.);

19-Ministero della Salute – Dispositivi Medici - Usi in casi eccezionali per singoli pazienti - Data di ultimo aggiornamento 13 gennaio 2023 – Visionato il 21.07.2023 dall’URL originale https://www.salute.gov.it/portale/dispositiviMedici/dettaglioContenutiDispositiviMedici.jsp?lingua=italiano&id=4290&area=dispositivi-medici&menu=sperimentazione#:~:text=In%20casi%20eccezionali%20di%20necessit%C3%A0,siano%20state%20espletate%20o%20completata. – Archiviato il 23.07.2023);

20-Medical Device Coordination Group Document; MDGC 2020-5 Clinical Evaluation – Equivalence A guide for manufacturers and notified bodies - April 2020;

21-Medical Device Coordination Group Document; MDGC 2021-3 Questions and Answers on Custom-Made Devices & considerations on Adaptable medical devices and Patient-matched medical devices - March 2021;

22-International Medical Device Regulators Forum - IMDRF/PMD WG/N58 FINAL: 2023 (Edition 2) - Personalized Medical Devices – Regulatory Pathways;

23-Odontoiatria33 - Video intervista alla Dott.ssa Marcella Marletta, esperta di politica sanitaria, già Direttore Generale della Direzione dei Dispositivi Medici del Ministero della Salute - Dispositivi medici su misura, adattabili e specifici per un determinato pazientelicazioni odontoiatriche per i dispositivi medici su misura, adattabili e persona (Visionato il 11.10.2023 dall’URL originale https://www.odontoiatria33.it/interviste/24067/dispositivi-medici-su-misura-adattabili-e-specifici-per-un-determinato-paziente.html – Archiviato il 20.10.2023).